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A lo largo del expertos se iniciará el abordaje del estudio de la infertilidad en la mujer desde los aspectos más básicos. Por medio de la historia clínica, el alumno de enfermería empezará por identificar los factores más importantes implicados en ella y conocerán las patologías más relevantes y frecuentes que afectan a la mujer con infertilidad y aprenderá cómo realizar todas las pruebas y protocolos correspondientes a su actividad.

Estos conocimientos se desarrollarán también en el campo de la infertilidad masculina, con un amplio y concreto recorrido a través de todos los aspectos de estos trastornos. Esta especialización resulta sumamente necesaria ya que el personal de enfermería interviene en muchos de los procesos que se realizan en el abordaje de la infertilidad. El personal de enfermería puede encargarse de la realización de seminogramas, del análisis y procesado de muestras, de las congelaciones seminales, de realizar lavados seminales o incluso dirigir el banco de donantes masculinos.

Otro de los aspectos de estudio de este Experto universitario es la relación que tiene la genética y la inmunología con la reproducción asistida. Se hablará también de la importancia del cariotipo en la consulta de reproducción asistida.

Se revisarán técnicas más complejas y novedosas, como los Arrays de CGH, que se usan en el diagnóstico genético preimplantacional. se revisarán los conceptos claves de la inmunología, se hablará sobre el sistema inmunitario de la mujer, siempre en constante cambio, y de las poblaciones celulares que lo componen para poder desarrollar los posibles problemas que pueden aparecer cuando existen factores autoinmunes o aloinmunes que comprometen la fertilidad. También se comentarán los principales tratamientos que se pueden llevar a cabo en estos casos. Para finalizar, se comentarán dos casos específicos, la endometriosis y la infección por Chlamydia trachomatis, muy relacionadas con la inflamación y el sistema inmune.

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Módulo 1. Anatomía y fisiología de la reproducción

1.1. Anatomía de los órganos reproductivos femeninos

1.1.1. Introducción
1.1.2. Genitales femeninos externos

1.1.2.1. Vulva
1.1.2.2. Monte de Venus
1.1.2.3. Labios mayores
1.1.2.4. Labios menores
1.1.2.5. Vestíbulo de la vagina
1.1.2.6. Clítoris
1.1.2.7. Bulbos del vestíbulo

1.1.3. Genitales femeninos internos

1.1.3.1. Vagina
1.1.3.2. Útero
1.1.3.3. Trompas de Falopio
1.1.3.4. Ovarios

1.2. Endocrinología del sistema reproductor femenino

1.2.1. Introducción
1.2.2. El hipotálamo

1.2.2.1. GnRH

1.2.3. La hipófisis

1.2.3.1. FSH y LH

1.2.4. Hormonas esteroideas

1.2.4.1. Introducción
1.2.4.2. Síntesis
1.2.4.3. Mecanismo de acción
1.2.4.4. Estrógenos
1.2.4.5. Andrógenos
1.2.4.6. Progestágenos

1.2.5. Modulación externa: endorfinas y melatonina
1.2.6. Pulsos de GnRH: relación cerebro-ovario
1.2.7. Agonistas y antagonistas de la GnRH

1.3. Ciclo menstrual

1.3.1. Ciclo menstrual
1.3.2. Indicadores bioquímicos del ciclo menstrual

1.3.2.1. Hormonas en estado basal
1.3.2.2. Ovulación
1.3.2.3. Evaluación de la reserva ovárica. Hormona antimülleriana

1.3.3. Indicadores ecográficos del ciclo menstrual

1.3.3.1. Recuento de folículos
1.3.3.2. Ecografía del endometrio

1.3.4. Fin de la edad reproductiva

1.3.4.1. Premenopausia
1.3.4.2. Menopausia
1.3.4.3. Postmenopausia

1.4. Ovogénesis (foliculogénesis y ovulación)

1.4.1. Meiosis. De la oogonia al ovocito MII
1.4.2. Tipos de folículos y su relación con la ovogénesis. Dinámica folicular
1.4.3. Reclutamiento ovárico y ovulación
1.4.4. El ovocito MII: marcadores de la calidad ovocitaria
1.4.5. Maduración ovocitaria in vitro

1.5. Anatomía de los órganos reproductivos masculinos

1.5.1. Genitales masculinos externos

1.5.1.1. Testículos
1.5.1.2. Pene
1.5.1.3. Epidídimo
1.5.1.4. Conductos deferentes

1.5.2. Genitales masculinos internos

1.5.2.1. Vesículas seminales
1.5.2.2. Conducto eyaculador
1.5.2.3. Próstata
1.5.2.4. Uretra
1.5.2.5. Glándulas bulbouretrales

1.6. Endocrinología del sistema reproductor masculino

1.6.1. Regulación de la función testicular
1.6.2. Biosíntesis de andrógenos
1.6.3. Inhibinas y activinas
1.6.4. Prolactina
1.6.5. Prostaglandinas
1.6.6. Estrógenos
1.6.7. Otros factores

1.7. Espermatogénesis

1.7.1. Meiosis
1.7.2. Diferencias entre la ovogénesis y la espermatogénesis
1.7.3. El túbulo seminífero

1.7.3.1. Hormonas implicadas
1.7.3.2. Tipos celulares

1.7.4. La barrera hematotesticular
1.7.5. Control endocrino y paracrino

1.8. Fecundación

1.8.1. Transporte de gametos
1.8.2. Maduración gamética
1.8.3. Interacción de gametos

1.9. Desarrollo embrionario

1.9.1. La formación del cigoto
1.9.2. Primeras divisiones
1.9.3. Formación del blastocisto e implantación
1.9.4. Gastrulación: formación del mesodermo y del mesodermo

1.9.4.1. Formación de la notocorda
1.9.4.2. Establecimiento de los ejes corporales
1.9.4.3. Establecimiento de los destinos celulares
1.9.4.4. Crecimiento del trofoblasto

1.9.5. Periodo embrionario o periodo de organogénesis

1.9.5.1. Ectodermo
1.9.5.2. Mesodermo
1.9.5.3. Endodermo

1.10. Efecto de la edad sobre el sistema reproductor femenino y masculino

1.10.1. Sistema reproductor femenino
1.10.2. Sistema reproductor masculino

Módulo 2. Estudio de la infertilidad en la mujer.

2.1. Estudio inicial

2.1.1. Introducción
2.1.2. Bases del estudio por factores
2.1.3. Historia clínica
2.1.4. Exploración física
2.1.5. Estudios básicos en infertilidad
2.1.6. Estudios complementarios según factor alterado

2.2. Factor ovárico

2.2.1. La edad

2.2.1.1. Edad y reserva ovárica
2.2.1.2. Insuficiencia ovárica precoz
2.2.1.3. Estudios para valorar la reserva ovárica

2.2.1.3.1. AMH
2.2.1.3.2. RFA
2.2.1.3.3. Otras hormonas

2.2.2. Anovulación

2.2.2.1. ¿Qué es la anovulación?
2.2.2.2. Manifestaciones clínicas
2.2.2.3. Importancia de la fase lútea
2.2.2.4. Causas

2.2.2.4.1. Síndrome de Ovario Poliquístico
2.2.2.4.2. Alteraciones hormonales más frecuentes
2.2.2.4.3. Otras causas

2.2.2.5. Estudios para valorar la ovulación

2.2.2.5.1. Perfil hormonal ginecológico
2.2.2.5.2. Otras hormonas

2.2.2.5.2.1. Hormonas tiroideas
2.2.2.5.2.2. Prolactina
2.2.2.5.2.3. Andrógenos

  2.2.2.5.3. Progesterona en fase lútea

2.3. Factor uterino y tubárico

2.3.1. Útero

2.3.1.1. Útero y endometrio
2.3.1.2. Malformaciones müllerianas
2.3.1.3. Miomas y pólipos
2.3.1.4. Síndrome de Asherman
2.3.1.5. Factor uterino y Fallo de implantación
2.3.1.6. Factor uterino y Aborto recurrente

2.3.2. Las trompas de Falopio

2.3.2.1. Obstrucción tubárica

2.3.2.1.1. Infecciosa
2.3.2.1.2. Quirúrgica
2.3.2.1.3. Endometriosis
2.3.2.1.4. Otros

2.3.3. Estudios

2.3.3.1. Ecografía 2D y 3D
2.3.3.2. Histeroscopia y otros

2.3.3.2.1. Histeroscopia
2.3.3.2.2. Histerosalpingografía
2.3.3.2.3. Histerosonografía
2.3.3.2.4. Histerolaparoscopia
2.3.3.2.5. RMN

2.4. Factor infeccioso

2.4.1. Infecciones e infertilidad
2.4.2. Infecciones más frecuentes
2.4.3. Enfermedad pélvica inflamatoria
2.4.4. Hidrosalpinx
2.4.5. Estudios

2.4.5.1. Cultivos y cultivos especiales
2.4.5.2. PCR y otros

2.5. Factor genético

2.5.1. La genética en la actualidad
2.5.2. Alteraciones genéticas más frecuentes

2.5.2.1. Síndrome de Turner
2.5.2.2. Síndrome de X frágil
2.5.2.3. Trombofilias hereditarias
2.5.2.4. Otras mutaciones

2.5.3. Estudios de detección

2.6. Factor inmunológico

2.6.1. Sistema inmune y fertilidad
2.6.2. Principales trastornos

2.6.2.1. Síndrome Anticuerpo Antifosfolípido
2.6.2.2. Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
2.6.2.3. Otros

2.6.3. Pruebas inmunológicas clave

2.7. Endometriosis

2.7.1. Endometriosis en la actualidad
2.7.2. Implicaciones en la fertilidad
2.7.3. La paciente con endometriosis
2.7.4. Estudio clínico y de laboratorio

2.8. Fallo de la implantación y aborto recurrente

2.8.1. Fallo de la implantación

2.8.1.1. Definición
2.8.1.2. Principales causas
2.8.1.3. Estudio

2.8.2. Aborto recurrente

2.8.2.1. Definición
2.8.2.2. Principales causas
2.8.2.3. Estudio

2.9. Consideraciones especiales

2.9.1. Factor cervical

2.9.2.1. Importancia de la fisiología cervical
2.9.2.2. Test postcoital

2.9.2. Sexología

2.9.2.1. Vaginismo

2.9.3. Causas psicológicas
2.9.4. Infertilidad de Origen Desconocido

2.9.4.1. Definición
2.9.4.2. ¿Qué hacer?

2.9.5. Abordaje Integral

2.10. Conclusiones

Módulo 3. Estudio de la infertilidad en el hombre

3.1. Estudio inicial

3.1.1. Objetivos
3.1.2. Cuándo realizarlo
3.1.3. Evaluación mínima
3.1.4. Evaluación óptima
3.1.5. Historia clínica
3.1.6. Exploración física

3.2. Exploraciones complementarias

3.2.1. Pruebas de función espermática
3.2.2. Determinaciones hormonales
3.2.3. Ecografía y ultrasonografía doppler escrotal
3.2.4. Ecografía transrectal
3.2.5. Estudio bacteriológico del semen
3.2.6. Análisis de orina postorgasmo

3.3. Estudios genéticos

3.3.1. Cariotipo
3.3.2. Microdeleciones Yq
3.3.3. Mutaciones CFTR
3.3.4. Estudios de cromosomas meióticos
3.3.5. FISH de espermatozoides

3.4. Seminograma

3.4.1. Consideraciones básicas
3.4.2. Manejo adecuado de la muestra
3.4.3. Recogida de la muestra

3.4.3.1. Preparación
3.4.3.2. Recolección para diagnóstico
3.4.3.3. Recolección para uso en reproducción asistida
3.4.3.4. Recolección para análisis microbiológico
3.4.3.5. Recolección en casa
3.4.3.6. Recolección con preservativo

3.4.4. Examen macroscópico inicial

3.4.4.1. Licuefacción
3.4.4.2. Viscosidad
3.4.4.3. Apariencia
3.4.4.4. Volumen
3.4.4.5. pH

3.4.5. Examen microscópico inicial

3.4.5.1. ¿Cómo conseguir una muestra representativa?
3.4.5.2. Cantidad de muestra
3.4.5.3. Agregación
3.4.5.4. Aglutinación
3.4.5.5. Presencia de otros elementos celulares que no sean espermatozoides

3.4.6. Motilidad
3.4.7. Vitalidad
3.4.8. Concentración
3.4.9. Contaje de otras células que no sean espermatozoides
3.4.10. Morfología espermática
3.4.11. Presencia de leucocitos en semen
3.4.12. Test de anticuerpos antiespermatozoides
3.4.13. Análisis automatizado

3.5. Análisis y procesado de muestras para técnicas de reproducción asistida (TRA)

3.5.1. Lavado
3.5.2. Swim-up
3.5.3. Gradientes de densidad

3.6. Congelación de semen

3.6.1. Indicaciones
3.6.2. Crioprotectores
3.6.3. Técnicas de congelación de semen
3.6.4. Contenedores de almacenamiento

3.7. Lavado de semen para varones seropositivos a VIH, Hepatitis B y Hepatitis C

3.7.1. Hepatitis B
3.7.2. VIH
3.7.3. Hepatitis C
3.7.4. Consideraciones generales

3.8. Donación de semen

3.8.1. Generalidades
3.8.2. Indicaciones
3.8.3. Consideraciones de los donantes de semen
3.8.4. Pruebas recomendadas
3.8.5. Anonimato
3.8.6. Elección del donante adecuado
3.8.7. Riesgos
3.8.8. Cese de la donación

3.9. Técnicas complementarias de selección espermática

3.9.1. MACS (clasificación de células magnéticamente marcadas)

3.9.1.1. Bases biológicas de la técnica
3.9.1.2. Indicaciones
3.9.1.3. Ventajas e inconvenientes

3.9.2. IMSI (Inyección intracitoplasmática de espermatozoides morfológicamente seleccionados)

3.9.2.1. Procedimiento
3.9.2.2. Indicaciones
3.9.2.3. Ventajas e inconvenientes

3.9.3. Selección basada en la unión a ácido hialurónico

3.9.3.1. Procedimiento
3.9.3.2. Indicaciones
3.9.3.3. Ventajas e inconvenientes

3.10. Terapias orales. Empleo de antioxidantes 

3.10.1. Concepto de antioxidante
3.10.2. Especies reactivas de oxígeno (ROS)
3.10.3. Factores que originan aumento de ROS en semen
3.10.4. Daños que origina el aumento de ROS en espermatozoides
3.10.5. Sistema antioxidante en semen

3.10.5.1. Antioxidantes enzimáticos
3.10.5.2. Superóxido dismutasa
3.10.5.3. Catalasa
3.10.5.4. Óxido nítrico sintasa
3.10.5.5. Glutatión S-Transferasa
3.10.5.6. Peroxirredoxina
3.10.5.7. Tiorredoxinas
3.10.5.8. Glutatión peroxidasa

3.10.6. Suplementación exógena

3.10.6.1. Ácidos grasos Omega 3
3.10.6.2. Vitamina C
3.10.6.3. Coenzima Q10
3.10.6.4. L-Carnitina
3.10.6.5. Vitamina E
3.10.6.6. Selenio
3.10.6.7. Zinc
3.10.6.8. Ácido fólico
3.10.6.9. L-Arginina

3.10.7. Conclusiones

Módulo 4. Genética e inmunología de la reproducción

4.1. Citogenética básica: la importancia del cariotipo

4.1.1. El ADN y su estructura

4.1.1.1. Genes
4.1.1.2. Cromosomas

4.1.2. El cariotipo
4.1.3. Usos del cariotipo: diagnóstico prenatal

4.1.3.1. Amniocentesis
4.1.3.2. Biopsia de vellosidades coriales
4.1.3.3. Análisis de abortos
4.1.3.4. Estudios de meiosis

4.1.4. La nueva era del diagnóstico: citogenética molecular y secuenciación masiva

4.1.4.1. FISH
4.1.4.2. Arrays de CGH
4.1.4.3. Secuenciación masiva

4.1.5. Origen y etiología de las anomalías cromosómicas

4.1.5.1. Introducción
4.1.5.2. Clasificación según el origen

4.1.5.2.1. Numéricas
4.1.5.2.2. Estructurales
4.1.5.2.3. Mosaicismo

4.1.5.3. Clasificación según etiología

4.1.5.3.1. Autosómicas
4.1.5.3.2. Sexuales
4.1.5.3.3. Poliploidías y haploidías

4.1.6. Trastornos genéticos en la pareja infértil

4.1.6.1. Trastornos genéticos en la mujer

4.1.6.1.1. Origen hipotalámico
4.1.6.1.2. Origen hipofisario
4.1.6.1.3. Origen ovárico

4.1.6.1.3.1. Alteraciones cromosómicas

4.1.6.1.3.1.1. Deleción total del cromosoma X: síndrome de Turner
4.1.6.1.3.1.2. Deleción parcial del cromosoma X
4.1.6.1.3.1.3. Translocaciones del cromosoma X y autosomas
4.1.6.1.3.1.4. Otras

4.1.6.1.3.2. Alteraciones monogénicas

4.1.6.1.3.2.1. X-Frágil

4.1.6.1.3.3. Trombofilias hereditarias

4.1.6.1.4. Trastornos genéticos en el hombre

4.1.6.1.4.1. Alteraciones numericas: Síndrome de Klineffelter
4.1.6.1.4.2. Translocaciones Robertsonianas
4.1.6.1.4.3. Mutaciones en CFTR
4.1.6.1.4.4. Microdeleciones en el cromosoma Y

4.1.7. Diagnóstico genético preimplantacional (PGT: Preimplantation Genetic Testing)

4.1.7.1. Introducción
4.1.7.2. Biopsia embrionaria
4.1.7.3. Indicaciones
4.1.7.4. Diagnóstico genético para enfermedades monogénicas (PGT-M)

4.1.7.4.1. Estudios de portadores

4.1.7.5. Diagnóstico genético para anomalías estructurales

4.1.7.5.1. Numéricas (aneuploidías; PGT-A)
4.1.7.5.2. Estructurales (PGT-SR)

4.1.7.6. Diagnóstico genético combinado
4.1.7.7. Limitaciones
4.1.7.8. Los embriones mosaico como caso especial
4.1.7.9. Diagnóstico genético preimplantacional no invasivo

4.1.8. Bebés con tres progenitores genéticos, la transferencia nuclear en enfermedades mitocondriales

4.1.8.1. ADN mitocondrial
4.1.8.2. Enfermedades mitocondriales
4.1.8.3. Transferencia citoplasmática de donante

4.1.9. Epigenética

4.1.9.1. Conceptos generales
4.1.9.2. Modificaciones epigenéticas
4.1.9.3. Impronta genética

4.1.10. Estudios genéticos en donantes

4.1.10.1. Recomendaciones
4.1.10.2. Matching de portadores
4.1.10.3. Paneles de portadores

4.1.11. El factor inmunológico en reproducción asistida

4.1.11.1. Aspectos generales
4.1.11.2. El sistema inmune en la mujer en constante cambio
4.1.11.3. Población de células inmunológicas en el sistema reproductor femenino

4.1.11.3.1. Regulación de poblaciones de Linfocitos-T
4.1.11.3.2. Citoquinas
4.1.11.3.3. Hormonas femeninas

4.1.11.4. Infertilidad de origen autoinmune

4.1.11.4.1. Síndrome antifosfolípido
4.1.11.4.2. Anticuerpos Anti-tiroides
4.1.11.4.3. Anticuerpos anti-nucleares
4.1.11.4.4. Anticuerpos anti-ovario y anti-FSH
4.1.11.4.5. Anticuerpos anti-espermatozoides

4.1.11.5. Infertilidad de origen aloinmune, la contribución del feto

4.1.11.5.1. El embrión como antígeno
4.1.11.5.2. Fallo de implantación de embriones euploides

4.1.11.5.2.1. Células NK
4.1.11.5.2.2. T-Helpers
4.1.11.5.2.3. Autoanticuerpos

4.1.11.6. El rol del semen y de los espermatozoides

4.1.11.6.1. Regulación de linfocitos-T
4.1.11.6.2. Líquido seminal y células dendríticas
4.1.11.6.3. Relevancia clínica

4.1.12. Inmunoterapia y situaciones especiales

4.1.12.1. Introducción
4.1.12.2. Aspirina y heparina
4.1.12.3. Corticosteroides
4.1.12.4. Antibioticoterapia
4.1.12.5. Factores de crecimiento de colonias
4.1.12.6. Emulsiones de grasa intravenosa
4.1.12.7. Imunoglobulinas intravenosas
4.1.12.8. Adalimumab
4.1.12.9. Células mononucleares periféricas
4.1.12.10. Plasma seminal
4.1.12.11. Preparados de semen libres de anticuerpos
4.1.12.12. Tacrolimus
4.1.12.13. Riesgos y beneficios
4.1.12.14. Conclusiones
4.1.12.15. Situaciones especiales: endometriosis
4.1.12.16. Situaciones especiales: infección por Chlamydia trachomatis

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